Art. 25
1. Składki na ubezpieczenie zdrowotne:
1) rolników, o których mowa w art. 8 pkt 1 lit. b)
i pkt 20, oraz domowników, z wyjątkiem rolników prowadzących działy
specjalne, opłaca Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, z zastrzeżeniem
art. 16 ust. 9,
2) bezrobotnych nie pobierających zasiłku opłaca właściwy urząd pracy,
3) osób pobierających zasiłek wychowawczy opłaca Zakład Ubezpieczeń Społecznych,
4) osób pobierających rentę socjalną, zasiłek stały, zasiłek stały wyrównawczy
lub gwarantowany zasiłek okresowy z pomocy społecznej opłaca jednostka pomocy
społecznej przyznająca rentę lub zasiłek,
5) dzieci, uczniów i słuchaczy, o których mowa w art. 8
pkt 11, przebywających w placówce opiekuńczowychowawczej, resocjalizacyjnej
lub w domu pomocy społecznej opłaca placówka lub dom, a uczniów
i słuchaczy nie przebywających w takiej placówce, jeżeli nie podlegają
obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, opłaca szkoła lub zakład
kształcenia nauczycieli, do którego uczeń lub słuchacz uczęszcza,
6) studentów i uczestników studiów doktoranckich, o których mowa
w art. 8 pkt 12, opłaca szkoła wyższa lub jednostka organizacyjna
prowadząca studia doktoranckie, w której osoby te odbywają studia, jeżeli nie
podlegają one obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
7) kombatantów, o których mowa w art. 8 pkt 18, opłaca Urząd do
Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych.
2. Składki na ubezpieczenie zdrowotne osób wymienionych w ust. 1,
a także osób, którym przyznano renty na podstawie przepisów o zaopatrzeniu
inwalidów wojennych i wojskowych oraz członków ich rodzin, jak również osób,
które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub
eksplozji niewypałów i niewybuchów pozostałych po tej wojnie, otrzymujących
dochody z tytułu emerytury lub renty, zwolnione z podatku dochodowego od osób
fizycznych, na podstawie odrębnych przepisów, są finansowane z budżetu państwa.
3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne duchownych, z wyłączeniem osób
duchownych będących podatnikami podatku dochodowego od osób fizycznych lub
zryczałtowanego podatku od przychodów osób duchownych, są finansowane z Funduszu
Kościelnego.
4. Na opłacenie składek, o których mowa w ust. 3, Fundusz Kościelny
otrzymuje dotacje z budżetu państwa.
Art. 25a
1. Płatnik, o którym mowa w art. 24 i art. 25
ust. 1, za terminowe naliczenie i odprowadzenie składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz przekazanie związanych z tym informacji ma prawo do wynagrodzenia
w wysokości 0,1% odprowadzonej kwoty składek.
2. Kwota należnego wynagrodzenia potrącana jest przez płatnika z kwoty
pobranych składek.
Art. 26
1. Osoby i jednostki organizacyjne, o których mowa
w art. 23-25, są obowiązane, bez uprzedniego wezwania, opłacić składki na
ubezpieczenie zdrowotne za każdy miesiąc kalendarzowy w trybie, na zasadach oraz
w terminie przewidzianym dla składek na ubezpieczenie społeczne, a jeżeli do
tych osób i jednostek nie stosuje się przepisów o ubezpieczeniu społecznym -
w terminie do 15 dnia następnego miesiąca.
2. Od nie opłaconych w terminie składek na ubezpieczenie zdrowotne pobiera się
odsetki za zwłokę na zasadzie i w wysokości określonych przepisami wydanymi
na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa.
3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne:
1) osób wymienionych w art. 8 pkt 1 lit. a) i c)-h),
w pkt 2-19 i 21 oraz w art. 9 są opłacane
i ewidencjonowane w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych,
2) osób wymienionych w art. 8 pkt 1 lit. b) i pkt 10,
w stosunku do osób pobierających świadczenia emerytalnorentowe z Kasy
Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, oraz w art. 8 pkt 20
i w art. 20 są opłacane i ewidencjonowane w Kasie Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego,
3) osób wymienionych w art. 8 w pkt 1 lit. a) i e) oraz
w pkt 2-7 i 10 mogą być opłacane i ewidencjonowane bezpośrednio
w branżowej Kasie Chorych.
4. Niezwłocznie, nie później niż w ciągu trzech dni roboczych od dnia wpływu
składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz dokumentów umożliwiających rozdzielenie
składek na poszczególne Kasy Chorych, Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasa
Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego przekazują pobrane składki na ubezpieczenie
zdrowotne wraz z pobranymi odsetkami za zwłokę do właściwej Kasy Chorych.
5. Kasa Chorych jest uprawniona do nieodpłatnego dostępu do informacji
o ubezpieczonym i opłacanej przez niego składce, w zakresie niezbędnym
do realizacji ubezpieczenia zdrowotnego, znajdujących się w Zakładzie Ubezpieczeń
Społecznych oraz Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.
Art. 26a
Koszty poboru i ewidencjonowania składek na ubezpieczenie zdrowotne potrącane
są przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w wysokości 0,5% oraz przez Kasę
Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w wysokości 0,25% kwoty składek przekazanych
do Kas Chorych.
Art. 27
Od kwoty nie przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasę
Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w terminie składek na ubezpieczenie zdrowotne
wraz z należnymi odsetkami Kasa Chorych pobiera odsetki za zwłokę na zasadach
i w wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy - Ordynacja
podatkowa.
Art. 28
1. Składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz należności z tytułu odsetek za
zwłokę, nie opłacone w terminie, podlegają ściągnięciu w trybie
przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
2. Należności z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne ulegają
przedawnieniu z upływem 5 lat, licząc od dnia, w którym składka stała się
wymagalna.
3. Bieg przedawnienia przerywa odroczenie terminu płatności, rozłożenie spłaty
należności na raty i każda inna czynność zmierzająca do ściągnięcia
należności, jeżeli o czynności tej został zawiadomiony dłużnik. Należności
z tytułu składek nie można jednak dochodzić, jeżeli od terminu ich wymagalności
upłynęło 10 lat.
Art. 29
1. Nadpłaconą składkę zalicza się na poczet następnych należnych składek,
a jeżeli obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego wygasł, nadpłacona składka podlega
zwrotowi przez Kasę Chorych.
2. Zwrotu nienależnie opłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne nie można
dochodzić, jeżeli od daty ich opłacenia upłynęło 5 lat.
Art. 30
1. Składka na powszechne ubezpieczenie zdrowotne podlega odliczeniu:
1) od podatku dochodowego od osób fizycznych obliczonego według skali podatkowej
określonej w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r.
o podatku dochodowym od osób fizycznych - na zasadach określonych w tej
ustawie,
2) od zryczałtowanego podatku dochodowego opłacanego w formie ryczałtu od
przychodów ewidencjonowanych i karty podatkowej oraz od zryczałtowanego podatku
dochodowego od przychodów osób duchownych - na zasadach określonych w odrębnych
przepisach.
3. Odliczenia, o których mowa w ust. 1, nie mogą spowodować
zmniejszenia dochodów gmin.
Art. 31
1. Osobom ubezpieczonym przysługują, na zasadach określonych w ustawie,
świadczenia zdrowotne mające na celu:
1) zachowanie zdrowia oraz zapobieganie chorobom i urazom,
2) wczesne wykrywanie chorób,
3) leczenie,
4) zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
2. W celu realizacji uprawnień określonych w ust. 1, Kasa Chorych zapewnia
ubezpieczonemu w szczególności:
1) badanie i poradę lekarską,
2) badanie diagnostyczne,
3) leczenie (ambulatoryjne, w domu chorego, szpitalne oraz w ramach pomocy
doraźnej),
4) rehabilitację leczniczą,
5) świadczenie pielęgniarskie,
6) opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu, opiekę
prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem,
7) opiekę profilaktyczną,
8) zaopatrzenie w leki i materiały medyczne,
9) zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz lecznicze
środki techniczne,
10) orzekanie o stanie zdrowia,
11) opiekę paliatywnohospicyjną.
Art. 31a
1. Ubezpieczonemu w Kasie Chorych nie przysługują:
1) świadczenia, których sposób finansowania określają odrębne przepisy,
w tym świadczenia służby medycyny pracy,
2) orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne
orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie ubezpieczonego, jeżeli
nie są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy,
kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia
nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym
wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub
uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego,
3) świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach
uzdrowiskowych, nie związane z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego
na leczenie uzdrowiskowe,
4) świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii, inne niż określone
w art. 31e,
5) szczepienia ochronne inne niż zlecone do wykonania Kasom Chorych przez Ministra
Zdrowia i Opieki Społecznej,
6) świadczenia ponadstandardowe, których wykaz określi, w drodze
rozporządzenia, Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii
Krajowego Związku Kas Chorych, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady
Pielęgniarek i Położnych; świadczenia te ubezpieczony finansuje ze środków
własnych,
7) wysokospecjalistyczne procedury medyczne; wykaz, zasady i tryb udzielania tych
świadczeń określi Minister Zdrowia i Opieki Społecznej, w drodze
rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej; świadczenia te
finansowane są z budżetu państwa.
2. Kasy Chorych nie finansują kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju,
chyba że umowy międzynarodowe ratyfikowane przez Rzeczpospolitą Polską stanowią
inaczej. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej może skierować ubezpieczonego do
przeprowadzenia za granicą leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza
się w kraju. Koszty tych świadczeń są finansowane z budżetu państwa.
3. Kasy Chorych nie finansują kosztów wyżywienia i zakwaterowania
ubezpieczonego w zakładzie opiekuńczoleczniczym i zakładzie
pielęgnacyjnoopiekuńczym. Koszty te finansowane są na podstawie odrębnych przepisów.
Art. 31b
1. Kasa Chorych realizuje uprawnienia ubezpieczonego do świadczeń na rzecz
zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób poprzez:
1) propagowanie zachowań prozdrowotnych, zachęcanie do indywidualnej
odpowiedzialności za własne zdrowie,
2) zapewnienie ubezpieczonym profilaktycznych badań lekarskich w celu wczesnego
rozpoznania chorób układu krążenia, chorób nowotworowych oraz innych chorób,
3) prowadzenie profilaktyki stomatologicznej u dzieci do lat 18,
4) przeprowadzanie badań profilaktycznych u dzieci do lat 18 i kobiet
w ciąży,
5) wykonywanie szczepień ochronnych.
Art. 31b
2. Kasa Chorych realizuje świadczenia, o których mowa w ust. 1,
w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych lub programów polityki zdrowotnej:
1) zlecanych przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej i finansowanych
z budżetu państwa,
2) podejmowanych i finansowanych przez Kasy Chorych ze środków własnych,
3) finansowanych z innych źródeł.
Art. 31c
1. Ubezpieczony ma prawo do leczenia szpitalnego na podstawie skierowania lekarza
ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty poprzez
leczenie ambulatoryjne, z zastrzeżeniem art. 58 ust. 3.
2. Ubezpieczony ma prawo do wyboru szpitala spośród szpitali tego samego poziomu
referencyjnego, które zawarły umowę z Kasą Chorych. Jeżeli ubezpieczony wybierze
inny szpital wyższego poziomu referencyjnego, Kasa Chorych obciąża go wynikającą
stąd różnicą kosztów.
3. Różnice kosztów, o których mowa w ust. 2, określa się
porównując średni koszt leczenia pacjenta na oddziałach danej specjalności
w szpitalach obu poziomów referencyjnych na obszarze działania Kasy Chorych
w poprzednim roku kalendarzowym.
4. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określi, w drodze rozporządzenia,
krajową sieć szpitali ustalając ich poziom referencyjny w zależności od rodzaju
udzielanych przez te szpitale świadczeń zdrowotnych.
Art. 31d
1. Ubezpieczony ma prawo do świadczeń rehabilitacji leczniczej w celu
zapobieżenia niepełnosprawności, jej usunięcia, ograniczenia lub złagodzenia jej
skutków.
2. Kasa Chorych zapewnia ubezpieczonemu niezbędne świadczenia rehabilitacyjne
w zakładzie rehabilitacji leczniczej, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia
zdrowotnego. Koszty wyżywienia i zakwaterowania w zakładzie rehabilitacji
leczniczej pokrywane są na zasadach określonych dla zakładów opiekuńczoleczniczych
w odrębnych przepisach.
Art. 31e
1. Ubezpieczony ma prawo do bezpłatnych podstawowych świadczeń lekarza
stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych.
2. Wykaz podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych
materiałów stomatologicznych określi Minister Zdrowia i Opieki Społecznej,
w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz
Krajowego Związku Kas Chorych.
Art. 31f
1. Ubezpieczony ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych,
w tym analityki medycznej, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia
zdrowotnego, bezpłatnie lub za zryczałtowaną opłatą.
2. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Krajowego
Związku Kas Chorych określi, w drodze rozporządzenia, wykaz badań
diagnostycznych, za które ubezpieczony wnosi zryczałtowane opłaty, oraz maksymalną
wysokość tych opłat.
Art. 35
1. Zaopatrzenie w leki i materiały medyczne przysługuje ubezpieczonemu
na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
Art. 35
2. Zaopatrzenie w leki i materiały medyczne przysługuje ubezpieczonemu
także na podstawie recepty wystawionej przez lekarza nie będącego lekarzem
ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli posiada uprawnienia do wykonywania zawodu oraz zawarł
z Kasą Chorych umowę upoważniającą go do wystawiania takich recept
Art. 36
Leki i materiały medyczne wydaje się bezpłatnie ubezpieczonym przyjętym do
szpitali i innych zakładów opieki zdrowotnej w rozumieniu art. 2
ust. 1 pkt 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, przeznaczonych dla
osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych, oraz przy
wykonywaniu zabiegów leczniczych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty
uprawnione do udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego,
a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy doraźnej.
Art. 37
1. Leki podstawowe, leki uzupełniające i leki recepturowe są wydawane
ubezpieczonym na podstawie recepty w aptekach ogólnodostępnych lub aptekach
zakładowych podległych Ministrom Obrony Narodowej oraz Spraw Wewnętrznych
i Administracji, a także aptekach zakładowych przedsiębiorstwa państwowego
"Polskie Koleje Państwowe":
1) po wniesieniu opłaty ryczałtowej - za leki podstawowe i recepturowe,
2) za odpłatnością w wysokości 30% albo 50% ceny leku - za leki
uzupełniające.
2. Jeżeli cena leku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, jest niższa
od opłaty ryczałtowej, opłata ta równa jest cenie leku.
3. Opłata ryczałtowa oraz częściowa odpłatność dotyczą jednostkowego opakowania
leku określonego w wykazach, o których mowa w ust. 5 pkt 1.
4. Opłata ryczałtowa nie może przekraczać 0,5% najniższego wynagrodzenia
w przypadku leku podstawowego oraz 1,5% najniższego wynagrodzenia w przypadku
leku recepturowego.
5. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po porozumieniu z Radą Krajowego
Związku Kas oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady
Aptekarskiej określa, w drodze rozporządzenia:
1) wykazy leków podstawowych i uzupełniających,
2) wysokość opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe,
3) wysokość odpłatności za leki uzupełniające,
4) ilość leku recepturowego, którego dotyczy opłata ryczałtowa, oraz sposób
obliczania kosztu sporządzania leku recepturowego.
6. Rozporządzenie, o którym mowa w ust. 5, Minister Zdrowia
i Opieki Społecznej wydaje z własnej inicjatywy lub na wniosek Rady Krajowego
Związku Kas.
7. Wykazy leków podstawowych i uzupełniających, o których mowa
w ust. 5 pkt 1, aktualizowane są co najmniej raz w roku.
Art. 38
1. Wprowadza się limity cen dla leków zawartych w wykazach, o których
mowa w art. 37 ust. 5 pkt 1, posiadających tę samą nazwę
międzynarodową albo różne nazwy międzynarodowe, ale o podobnym działaniu
terapeutycznym.
3. Apteka może wydać lek umieszczony w wykazach leków podstawowych
i uzupełniających, którego cena przekracza limit ceny, pobierając dodatkową
dopłatę w wysokości różnicy między ceną wydawanego leku a wysokością
limitu ceny.
4. Jeżeli w wykazach, o których mowa w art. 37 ust. 5
pkt 1, zamieszczono nazwę międzynarodową leku, apteka może wydać, na zasadach
określonych w art. 37 ust. 1, również inny lek dopuszczony do obrotu,
nie zamieszczony w tych wykazach, a objęty tą samą nazwą międzynarodową,
pod warunkiem że jego cena nie jest wyższa od limitu ceny, a jeżeli limit nie
został ustalony - od ceny leku zamieszczonego w wykazach.
5. Apteka ma obowiązek poinformować pacjenta o możliwości nabycia leku
o tej samej nazwie międzynarodowej, którego cena nie przekracza limitu ceny. Nie
dotyczy to sytuacji, kiedy wystawiający receptę dokonał odpowiedniej adnotacji na druku
recepty, wskazującej na niemożność dokonywania zamiany przepisanego leku.
6. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej na wniosek i po porozumieniu
z Radą Krajowego Związku Kas oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady
Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej ustala, w drodze rozporządzenia,
limity cen leków posiadających tę samą nazwę międzynarodową oraz leków
o różnych nazwach międzynarodowych, ale o podobnym działaniu terapeutycznym,
a wymienionych w wykazach leków podstawowych i uzupełniających,
o których mowa w art. 37 ust. 5 pkt 1.
7. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady
Lekarskiej, Naczelnej Rady Aptekarskiej oraz Rady Krajowego Związku Kas określa,
w drodze rozporządzenia, kryteria kwalifikacji leków o różnych nazwach
międzynarodowych, ale o podobnym działaniu terapeutycznym, do grupy objętej
wspólnym limitem ceny.
8. Rada Krajowego Związku Kas może ustalić limit ceny artykułu sanitarnego.
Art. 39
1. Osobom chorującym na choroby zakaźne i psychiczne oraz upośledzonym
umysłowo, a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub
nabyte, leki, preparaty diagnostyczne oraz sprzęt jednorazowego użytku mogą być
przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością.
2. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej na wniosek i po porozumieniu
z Radą Krajowego Związku Kas oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady
Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej określa, w drodze rozporządzenia,
wykaz chorób wymienionych w ust. 1 oraz wykaz leków, preparatów
diagnostycznych i sprzętu jednorazowego użytku, które ze względu na te choroby
mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową
odpłatnością.
3. Przepisy art. 38 ust. 4, 6 i 7 stosuje się odpowiednio.
Art. 43
Ubezpieczonym będącym zasłużonymi honorowymi dawcami krwi przysługuje na podstawie
recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego bezpłatne zaopatrzenie
w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających oraz
w określone, w drodze rozporządzenia, przez Ministra Zdrowia i Opieki
Społecznej leki, które zasłużony honorowy dawca krwi może stosować w związku
z oddaniem krwi dla celów leczniczo-zapobiegawczych.
Art. 44
1. Bezpłatne zaopatrzenie w leki objęte wykazami leków podstawowych,
uzupełniających oraz w leki i artykuły sanitarne przysługuje:
1) inwalidom wojskowym,
2) osobom, które doznały uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach określonych
w art. 7 i 8 ustawy z dnia 29 maja 1974 r.
o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin i nie
zostały zaliczone do żadnej z grup inwalidów,
3) osobom wymienionym w art. 42 i 59 ustawy, o której mowa
w pkt 2.
2. Bezpłatne zaopatrzenie w leki przysługuje inwalidom wojennym, ich
współmałżonkom pozostającym na ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdowom i wdowcom
po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych uprawnionym do renty
rodzinnej.
3. Osoby uprawnione, o których mowa w ust. 1 i 2, są obowiązane
okazać lekarzowi wystawiającemu receptę dokument potwierdzający przysługujące
uprawnienie.
Art. 45
Minister Zdrowia i Opieki Społecznej, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady
Lekarskiej, Naczelnej Rady Aptekarskiej oraz Rady Krajowego Związku Kas, określa,
w drodze rozporządzenia, wzór recept uprawniających do nabycia leku, materiału
medycznego, preparatu diagnostycznego oraz sprzętu jednorazowego użytku, za opłatą
ryczałtową, częściową odpłatnością lub bezpłatnie, sposób zaopatrywania
w druki recept, ich przechowywania, sposób realizacji recept oraz kontroli ich
wystawiania i realizacji.
Art. 46
Osobie, która znajduje się w trudnej sytuacji bytowej i ponosi znaczne
wydatki na zakup leków i materiałów medycznych oraz przedmiotów ortopedycznych,
środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych, może być przyznana
pomoc finansowa na zasadach określonych w przepisach o pomocy społecznej.
Art. 47
1. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze i lecznicze
środki techniczne przysługuje ubezpieczonym na zlecenie lekarza ubezpieczenia
zdrowotnego bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie.
2. Inwalidom wojennym i wojskowym przysługuje prawo do bezpłatnych przedmiotów
ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych na
zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
3. Kasa Chorych może wprowadzić limit cen dla przedmiotów ortopedycznych, środków
pomocniczych i leczniczych środków technicznych, o takim samym zastosowaniu,
ale różnych cenach - w zakresie którego finansuje to świadczenie.
4. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określi, w drodze rozporządzenia,
po zasięgnięciu opinii Krajowego Związku Kas Chorych szczegółowy wykaz przedmiotów
ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych oraz
wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia.
5. Udział Kasy Chorych nie może być niższy niż kwota stanowiąca 50% limitu ceny
świadczenia lub ceny świadczenia, jeżeli limit nie został ustalony.
6. Kasa Chorych może osobie ubezpieczonej wypożyczać nieodpłatnie, po wniesieniu
kaucji, niezbędne przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze na warunkach
określonych w statucie Kasy.
Art. 48
1. Leczenie uzdrowiskowe przysługuje ubezpieczonemu na podstawie skierowania
wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, wymaga potwierdzenia przez
Kasę Chorych,
3. Ubezpieczony ponosi koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z leczenia
uzdrowiskowego oraz częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania
w sanatorium uzdrowiskowym, z zastrzeżeniem ust. 4. Kasa Chorych pokrywa,
do wysokości określonej w umowie z sanatorium uzdrowiskowym, różnicę
kosztów wyżywienia i zakwaterowania ubezpieczonego oraz koszty, o których
mowa w ust. 4.
4. Ubezpieczony, wymieniony w art. 7 pkt 21 lit. a) i pkt 21a,
nie ponosi odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w prewentorium
i sanatorium uzdrowiskowym. 5. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określi,
w drodze rozporządzenia, sposób i warunki wystawiania skierowania na leczenie
uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz szczegółowe zasady
potwierdzania tego skierowania przez Kasę Chorych.
6. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określi, w drodze rozporządzenia,
wysokość częściowej odpłatności ubezpieczonego za koszty wyżywienia
i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym, uwzględniając sezonowość
i standard usług.
Art. 50
1. Ubezpieczonemu, na podstawie zlecenia lekarza przysługują bezpłatne przejazdy
środkiem transportu sanitarnego w przypadkach:
1) przewozu osób wymagających natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki
zdrowotnej,
2) przewozów wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia
w przypadkach schorzeń zagrażających zdrowiu lub życiu.
2. Ubezpieczonemu, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje
bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadku przewozu osób
z dysfunkcją narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu
publicznego w celu odbycia leczenia do najbliższego zakładu udzielającego
świadczeń w tym zakresie i z powrotem.
3. Statut Kasy Chorych może określać wysokość udziału własnego ubezpieczonego
w kosztach przejazdu lub pełne pokrycie tych kosztów przez ubezpieczonego
w przypadkach nie wymienionych w ust. 1 i 2.
Art. 51
1. Ubezpieczony ubiegający się o świadczenie z ubezpieczenia
zdrowotnego jest obowiązany przedstawić kartę ubezpieczenia. W przypadkach,
o których mowa w ust. 2, karta może zostać przedstawiona w terminie
późniejszym, na zasadach określonych w statucie Kasy Chorych.
2. W razie nieprzedstawienia karty ubezpieczenia lub w przypadku, gdy ubezpieczony
nie opłacił składki na ubezpieczenie zdrowotne przez okres dłuższy niż 30 dni,
świadczenie zostaje udzielone na koszt ubezpieczonego, z wyjątkiem nagłych
zachorowań związanych z wypadkiem, zatruciem, urazem, stanów zagrożenia życia
lub porodu.
3. W razie nieodprowadzenia składki za ubezpieczonego przez zobowiązanego płatnika,
przez okres dłuższy niż 30 dni, Kasa Chorych obciąża tego płatnika kosztami
świadczenia udzielonego ubezpieczonemu.
4. W razie późniejszego przedstawienia karty ubezpieczenia lub opłacenia zaległych
składek wraz z odsetkami, ubezpieczony i płatnik może ubiegać się
o zwrot kosztów, o których mowa w ust. 2 i 3, w trybie
określonym w statucie Kasy Chorych.
5. Roszczenia, o których mowa w ust. 3, ulegają przedawnieniu
z upływem 12 miesięcy od dnia, w którym roszczenia stały się wymagalne.
6. Przepisów ust. 1-3 nie stosuje się do dzieci od dnia urodzenia do ukończenia
3 miesiąca życia.
Art. 53
1. Kasy Chorych zawierają umowy o udzielanie świadczeń ze
świadczeniodawcami posiadającymi uprawnienia do udzielania świadczeń na podstawie
odrębnych przepisów.
2. Kasa Chorych po zasięgnięciu opinii samorządów zawodów medycznych określa
warunki dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewnienia jakości
i dostępności świadczeń, rozliczania kosztów świadczeń i mechanizmów
ograniczania wzrostu tych kosztów, a także zasady kontroli realizacji umów.
3. Kasa Chorych przy zawieraniu umów jest obowiązana do przestrzegania:
1) zasady zrównoważenia wydatków z przychodami Kasy Chorych,
2) zasady, że suma kwot zobowiązań Kasy Chorych wobec świadczeniodawców ze
wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie finansowym Kasy Chorych.
4. Umowy między Kasą Chorych a świadczeniodawcami powinny określać
w szczególności:
1) rodzaj i zakres udzielanych świadczeń,
2) warunki i zasady udzielania świadczeń,
3) zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami,
4) maksymalną kwotę zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy,
5) zasady kontroli jakości, zasadności i dostępności świadczeń oraz
realizacji umów,
6) zasady rozpatrywania kwestii spornych, zażaleń, przeprowadzania
i udokumentowania postępowania kontrolnego oraz wydawania wniosków pokontrolnych,
7) zasady prowadzenia dokumentacji przez świadczeniodawców na potrzeby realizacji
ubezpieczenia zdrowotnego i jej udostępniania Kasie Chorych.
Art. 54
1. Zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń odbywa się po
uprzednim przeprowadzeniu konkursu ofert.
2. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej, po zasięgnięciu opinii Rady Krajowego
Związku Kas, Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Naczelnej Rady Pielęgniarek
i Położnych, określi, w drodze rozporządzenia, tryb składania ofert,
sposób przeprowadzania konkursu oraz zgłaszania i rozpatrywania skarg
i protestów związanych z tymi czynnościami.
Art. 54a
Przy zawieraniu umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz usług transportu
sanitarnego nie stosuje się przepisów o zamówieniach publicznych.
Art. 55a
1. Organy samorządu terytorialnego, po zasięgnięciu opinii samorządów zawodów
medycznych w porozumieniu z Kasą Chorych, na których obszarze działa, są
obowiązane do opracowania i aktualizacji planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki
zdrowotnej na obszarze ich działania; w oparciu o ten plan Kasa Chorych zawiera
umowy ze świadczeniodawcami. Organy samorządu terytorialnego zamieszczają plan
w dzienniku urzędowym województwa, na obszarze którego działa Kasa Chorych.
2. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określi, w drodze rozporządzenia,
zasady i warunki, jakim powinien odpowiadać plan zabezpieczenia ambulatoryjnej
opieki zdrowotnej, uwzględniając zapewnienie ubezpieczonym całodobowego dostępu do
świadczeń lekarskich i pielęgniarskich oraz niezbędną dla tego celu liczbę
lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub rodzinnych, lekarzy specjalistów, pielęgniarek
i położnych i innych świadczeniodawców.
Art. 56
1. Kasa Chorych nie może zawierać umowy o udzielanie ambulatoryjnych
świadczeń zdrowotnych z lekarzem, jeżeli udziela on świadczeń w zakładzie
opieki zdrowotnej, który zawarł umowę z Kasą Chorych.
2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do innego świadczeniodawcy
wykonującego zawód medyczny lub psychologa.
Art. 57
Kasy Chorych zawierają umowy ze szpitalami będącymi samodzielnymi publicznymi lub
niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej w rozumieniu ustawy o zakładach
opieki zdrowotnej w celu zapewniania ubezpieczonym leczenia szpitalnego.
Art. 58
1. Świadczenia ambulatoryjne z zakresu specjalistycznej opieki zdrowotnej są
udzielane ubezpieczonym na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego,
z wyjątkiem świadczeń:
1) ginekologa i położnika,
2) stomatologa,
3) dermatologa i wenerologa,
4) onkologa,
5) psychiatry,
6) lecznictwa odwykowego dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających
i substancji psychotropowych oraz od tytoniu,
7) dla osób zakażonych wirusem HIV,
8) dla osób chorych na gruźlicę,
9) dla kombatantów w zakresie chorób wojennych i obozowych.
2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, związane z wypadkiem,
zatruciem, urazem, stanem zagrożenia życia lub porodem udzielane są bez skierowania
lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
3. Świadczenia zdrowotne szpitali są udzielane bez skierowania lekarza ubezpieczenia
zdrowotnego w razie wypadków, zatruć, urazów, porodu, stanów zagrożenia życia
oraz w razie wydania na podstawie odrębnych przepisów decyzji o przymusowej
hospitalizacji.
4. Świadczenia z zakresu diagnostyki, rehabilitacji leczniczej oraz zabiegi
ambulatoryjne, a także świadczenia innych niż lekarze świadczeniodawców są
udzielane ubezpieczonemu na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
5. Świadczenie zdrowotne udzielone ubezpieczonemu bez skierowania lekarza
ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli to skierowanie jest wymagane, opłaca ubezpieczony.
Art. 59
1. Leki i materiały medyczne są wydawane ubezpieczonym przez aptekę na
zasadach określonych w ustawie.
2. Apteka ma obowiązek w szczególności:
1) zapewniać dostępność leków i materiałów medycznych objętych wykazami
leków podstawowych i uzupełniających, o których mowa w art. 37
ust. 5 pkt 1, oraz leków, preparatów diagnostycznych, a także sprzętu
jednorazowego użytku, o których mowa w art. 39,
2) udostępniać do kontroli przez Kasę Chorych lub na jej zlecenie przez organy
nadzoru farmaceutycznego dokumentację, którą apteka jest obowiązana prowadzić na
podstawie odrębnych przepisów,
3) przekazywać dane o obrocie refundowanymi lekami i materiałami
medycznymi.
3. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady
Aptekarskiej określi, w drodze rozporządzenia, tryb i sposób przekazywania
oraz zakres danych o obrocie, o którym mowa w ust. 2 pkt 3.
Art. 59a
1. Apteka otrzymuje refundację ceny leku lub materiału medycznego wydawanego
ubezpieczonemu bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością.
2. Refundacja, o której mowa w ust. 1, nie może przekraczać
ustalonego limitu cen, z zastrzeżeniem art. 44 ust. 2, i dokonywana
jest przez Kasę Chorych na zasadach, o których mowa w ust. 3-5.
3. Kasa Chorych w porozumieniu z Okręgową Izbą Aptekarską ustala:
1) terminy przedstawiania przez apteki Kasie Chorych zbiorczych zestawień
zrealizowanych recept podlegających refundacji,
2) terminy zwrotu aptekom należności z tytułu refundacji, po przedłożeniu
zestawienia recept, o którym mowa w pkt 1,
3) tryb udostępniania Kasie Chorych do kontroli recept zrealizowanych przez
ubezpieczonych i związanych z tym informacji,
4) wysokość odsetek należnych aptekom w razie nieterminowej refundacji ceny,
o której mowa w ust. 1.
4. Uzgodnienia te obowiązują Kasę Chorych oraz wszystkie apteki na terenie
działania danej Kasy Chorych oraz danej Okręgowej Izby Aptekarskiej.
5. W przypadku nieuzgodnienia terminów, o których mowa w ust. 3
pkt 1 i 2, terminy te nie mogą przekroczyć 15 dni.
6. Kasa Chorych dokonuje zwrotu należności z tytułu refundacji w terminie,
o którym mowa w ust. 3 pkt 2 lub ust. 5.
7. W przypadku przekroczenia przez Kasę Chorych terminu, o którym mowa
w ust. 5, aptece przysługują odsetki.
8. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Rady Krajowego
Związku Kas Chorych i Naczelnej Rady Aptekarskiej określi, w drodze
rozporządzenia, wzór zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji.
Art. 60
1. Ubezpieczony ma prawo do:
1) wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego spośród
lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z Kasą Chorych, do której
należy ubezpieczony, z zastrzeżeniem ust. 2,
2) wyboru lekarza specjalisty spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego
współpracujących z Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony,
z zastrzeżeniem art. 58 ust. 1 i 5,
3) wyboru szpitala na zasadach określonych w art. 31c oraz 58 ust. 3,
4) wyboru pielęgniarki, położnej i innych świadczeniodawców związanych
umową z Kasą Chorych, z zastrzeżeniem art. 58 ust. 5,
5) wyboru Kasy Chorych,
6) pokrycia przez Kasę Chorych, której ubezpieczony jest członkiem, wydatków
poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń w razie nagłego
zachorowania, wypadku, urazu i zatrucia lub potrzeby natychmiastowego leczenia
szpitalnego, udzielanych przez świadczeniodawców nie związanych umową z żadną
Kasą Chorych - do wysokości przeciętnych kosztów takich świadczeń w danej Kasie
Chorych o ile wykaże, że nie miał możliwości uzyskania świadczenia u
świadczeniodawcy związanego umową z Kasą.
2. Jeżeli ubezpieczony zmienia wybranego przez siebie lekarza podstawowej opieki
zdrowotnej lub lekarza rodzinnego bez zgody Kasy Chorych przed upływem sześciu miesięcy
od dokonania wyboru, wnosi zryczałtowaną opłatę rejestracyjną do Kasy Chorych
w wysokości 2,5% przeciętnego wynagrodzenia.
Art. 61
1. Kasa Chorych przeprowadza lub zleca kontrolę bieżącej realizacji umowy
o udzielanie świadczeń, a w szczególności kontrolę:
1) sposobu korzystania ze świadczeń przez ubezpieczonych, dostępności
i jakości świadczeń oraz zasad organizacji ich udzielania,
2) stosowania procedur diagnostycznych i terapeutycznych pod względem jakości
i zgodności z przyjętymi standardami,
3) sposobu korzystania ze świadczeń specjalistycznych i stosowanych technologii
medycznych,
4) zasadności wyboru leków i materiałów medycznych oraz przedmiotów
ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w diagnostyce, leczeniu
i rehabilitacji,
5) zasady wystawiania recept.
2. Kontrole dokumentacji medycznej i jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych
mogą być przeprowadzane tylko przez upoważnionych przez Kasę Chorych lekarzy,
pielęgniarki, położne lub przedstawicieli innych zawodów medycznych, o ile zakres
kontroli ich dotyczy.
3. Podmiot kontrolowany zobowiązany jest do przedłożenia niezbędnych dokumentów,
udzielania informacji i pomocy podczas kontroli.
4. Podmiot kontrolowany powinien uwzględniać wyniki kontroli i stosować się do
zaleceń pokontrolnych.
Art. 62
1. W razie pobytu ubezpieczonego poza obszarem działania właściwej Kasy Chorych
i nagłego zachorowania lub pogorszenia się stanu zdrowia, świadczeń udziela
zakład opieki zdrowotnej lub lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, z którym Kasa
Chorych, właściwa ze względu na miejsce pobytu ubezpieczonego, zawarła umowę
o udzielanie świadczeń.
2. Koszty świadczeń, o których mowa w ust. 1, są rozliczane
bezpośrednio pomiędzy właściwymi kasami.
Art. 65
1. Zadania z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego realizują:
1) regionalne Kasy Chorych,
2) branżowe Kasy Chorych,
3) Krajowy Związek Kas Chorych.
2. Kasy Chorych są z mocy ustawy członkami Krajowego Związku Kas Chorych.
3. Kasa Chorych może tworzyć biura terenowe, zwane dalej "oddziałami
Kasy".
|