Leksykon medyczny
  • Terminologia
  • W laboratorium
  • Diagnostyka
  • Akty prawne




  •  
    Strona główna Wyślij do nas list... home_mail.jpg
    Podstawa prawna
    Część druga (art. 25 - 65)

     

    Art. 25

      1. Składki na ubezpieczenie zdrowotne:

        1) rolników, o których mowa w art. 8 pkt 1 lit. b) i pkt 20, oraz domowników, z wyjątkiem rolników prowadzących działy specjalne, opłaca Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, z zastrzeżeniem art. 16 ust. 9,

        2) bezrobotnych nie pobierających zasiłku opłaca właściwy urząd pracy,

        3) osób pobierających zasiłek wychowawczy opłaca Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

        4) osób pobierających rentę socjalną, zasiłek stały, zasiłek stały wyrównawczy lub gwarantowany zasiłek okresowy z pomocy społecznej opłaca jednostka pomocy społecznej przyznająca rentę lub zasiłek,

        5) dzieci, uczniów i słuchaczy, o których mowa w art. 8 pkt 11, przebywających w placówce opiekuńczowychowawczej, resocjalizacyjnej lub w domu pomocy społecznej opłaca placówka lub dom, a uczniów i słuchaczy nie przebywających w takiej placówce, jeżeli nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, opłaca szkoła lub zakład kształcenia nauczycieli, do którego uczeń lub słuchacz uczęszcza,

        6) studentów i uczestników studiów doktoranckich, o których mowa w art. 8 pkt 12, opłaca szkoła wyższa lub jednostka organizacyjna prowadząca studia doktoranckie, w której osoby te odbywają studia, jeżeli nie podlegają one obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

        7) kombatantów, o których mowa w art. 8 pkt 18, opłaca Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych.

      2. Składki na ubezpieczenie zdrowotne osób wymienionych w ust. 1, a także osób, którym przyznano renty na podstawie przepisów o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz członków ich rodzin, jak również osób, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji niewypałów i niewybuchów pozostałych po tej wojnie, otrzymujących dochody z tytułu emerytury lub renty, zwolnione z podatku dochodowego od osób fizycznych, na podstawie odrębnych przepisów, są finansowane z budżetu państwa.

      3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne duchownych, z wyłączeniem osób duchownych będących podatnikami podatku dochodowego od osób fizycznych lub zryczałtowanego podatku od przychodów osób duchownych, są finansowane z Funduszu Kościelnego.

      4. Na opłacenie składek, o których mowa w ust. 3, Fundusz Kościelny otrzymuje dotacje z budżetu państwa.

     

    Art. 25a

      1. Płatnik, o którym mowa w art. 24 i art. 25 ust. 1, za terminowe naliczenie i odprowadzenie składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz przekazanie związanych z tym informacji ma prawo do wynagrodzenia w wysokości 0,1% odprowadzonej kwoty składek.

      2. Kwota należnego wynagrodzenia potrącana jest przez płatnika z kwoty pobranych składek.

     

    Art. 26

      1. Osoby i jednostki organizacyjne, o których mowa w art. 23-25, są obowiązane, bez uprzedniego wezwania, opłacić składki na ubezpieczenie zdrowotne za każdy miesiąc kalendarzowy w trybie, na zasadach oraz w terminie przewidzianym dla składek na ubezpieczenie społeczne, a jeżeli do tych osób i jednostek nie stosuje się przepisów o ubezpieczeniu społecznym - w terminie do 15 dnia następnego miesiąca.

      2. Od nie opłaconych w terminie składek na ubezpieczenie zdrowotne pobiera się odsetki za zwłokę na zasadzie i w wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa.

      3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne:

        1) osób wymienionych w art. 8 pkt 1 lit. a) i c)-h), w pkt 2-19 i 21 oraz w art. 9 są opłacane i ewidencjonowane w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych,

        2) osób wymienionych w art. 8 pkt 1 lit. b) i pkt 10, w stosunku do osób pobierających świadczenia emerytalnorentowe z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, oraz w art. 8 pkt 20 i w art. 20 są opłacane i ewidencjonowane w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego,

        3) osób wymienionych w art. 8 w pkt 1 lit. a) i e) oraz w pkt 2-7 i 10 mogą być opłacane i ewidencjonowane bezpośrednio w branżowej Kasie Chorych.

      4. Niezwłocznie, nie później niż w ciągu trzech dni roboczych od dnia wpływu składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz dokumentów umożliwiających rozdzielenie składek na poszczególne Kasy Chorych, Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego przekazują pobrane składki na ubezpieczenie zdrowotne wraz z pobranymi odsetkami za zwłokę do właściwej Kasy Chorych.

      5. Kasa Chorych jest uprawniona do nieodpłatnego dostępu do informacji o ubezpieczonym i opłacanej przez niego składce, w zakresie niezbędnym do realizacji ubezpieczenia zdrowotnego, znajdujących się w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych oraz Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

     

    Art. 26a

    Koszty poboru i ewidencjonowania składek na ubezpieczenie zdrowotne potrącane są przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w wysokości 0,5% oraz przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w wysokości 0,25% kwoty składek przekazanych do Kas Chorych.

    Art. 27

    Od kwoty nie przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w terminie składek na ubezpieczenie zdrowotne wraz z należnymi odsetkami Kasa Chorych pobiera odsetki za zwłokę na zasadach i w wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy - Ordynacja podatkowa.

    Art. 28

      1. Składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz należności z tytułu odsetek za zwłokę, nie opłacone w terminie, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

      2. Należności z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne ulegają przedawnieniu z upływem 5 lat, licząc od dnia, w którym składka stała się wymagalna.

      3. Bieg przedawnienia przerywa odroczenie terminu płatności, rozłożenie spłaty należności na raty i każda inna czynność zmierzająca do ściągnięcia należności, jeżeli o czynności tej został zawiadomiony dłużnik. Należności z tytułu składek nie można jednak dochodzić, jeżeli od terminu ich wymagalności upłynęło 10 lat.

     

    Art. 29

      1. Nadpłaconą składkę zalicza się na poczet następnych należnych składek, a jeżeli obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego wygasł, nadpłacona składka podlega zwrotowi przez Kasę Chorych.

      2. Zwrotu nienależnie opłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne nie można dochodzić, jeżeli od daty ich opłacenia upłynęło 5 lat.

     

    Art. 30

      1. Składka na powszechne ubezpieczenie zdrowotne podlega odliczeniu:

        1) od podatku dochodowego od osób fizycznych obliczonego według skali podatkowej określonej w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych - na zasadach określonych w tej ustawie,

        2) od zryczałtowanego podatku dochodowego opłacanego w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych i karty podatkowej oraz od zryczałtowanego podatku dochodowego od przychodów osób duchownych - na zasadach określonych w odrębnych przepisach.

      3. Odliczenia, o których mowa w ust. 1, nie mogą spowodować zmniejszenia dochodów gmin.

     

    Art. 31

      1. Osobom ubezpieczonym przysługują, na zasadach określonych w ustawie, świadczenia zdrowotne mające na celu:

        1) zachowanie zdrowia oraz zapobieganie chorobom i urazom,

        2) wczesne wykrywanie chorób,

        3) leczenie,

        4) zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

      2. W celu realizacji uprawnień określonych w ust. 1, Kasa Chorych zapewnia ubezpieczonemu w szczególności:

        1) badanie i poradę lekarską,

        2) badanie diagnostyczne,

        3) leczenie (ambulatoryjne, w domu chorego, szpitalne oraz w ramach pomocy doraźnej),

        4) rehabilitację leczniczą,

        5) świadczenie pielęgniarskie,

        6) opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu, opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem,

        7) opiekę profilaktyczną,

        8) zaopatrzenie w leki i materiały medyczne,

        9) zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz lecznicze środki techniczne,

        10) orzekanie o stanie zdrowia,

        11) opiekę paliatywnohospicyjną.

     

    Art. 31a

      1. Ubezpieczonemu w Kasie Chorych nie przysługują:

        1) świadczenia, których sposób finansowania określają odrębne przepisy, w tym świadczenia służby medycyny pracy,

        2) orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie ubezpieczonego, jeżeli nie są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego,

        3) świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach uzdrowiskowych, nie związane z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe,

        4) świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii, inne niż określone w art. 31e,

        5) szczepienia ochronne inne niż zlecone do wykonania Kasom Chorych przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej,

        6) świadczenia ponadstandardowe, których wykaz określi, w drodze rozporządzenia, Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Krajowego Związku Kas Chorych, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych; świadczenia te ubezpieczony finansuje ze środków własnych,

        7) wysokospecjalistyczne procedury medyczne; wykaz, zasady i tryb udzielania tych świadczeń określi Minister Zdrowia i Opieki Społecznej, w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej; świadczenia te finansowane są z budżetu państwa.

      2. Kasy Chorych nie finansują kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju, chyba że umowy międzynarodowe ratyfikowane przez Rzeczpospolitą Polską stanowią inaczej. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej może skierować ubezpieczonego do przeprowadzenia za granicą leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju. Koszty tych świadczeń są finansowane z budżetu państwa.

      3. Kasy Chorych nie finansują kosztów wyżywienia i zakwaterowania ubezpieczonego w zakładzie opiekuńczoleczniczym i zakładzie pielęgnacyjnoopiekuńczym. Koszty te finansowane są na podstawie odrębnych przepisów.

     

    Art. 31b

      1. Kasa Chorych realizuje uprawnienia ubezpieczonego do świadczeń na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób poprzez:

        1) propagowanie zachowań prozdrowotnych, zachęcanie do indywidualnej odpowiedzialności za własne zdrowie,

        2) zapewnienie ubezpieczonym profilaktycznych badań lekarskich w celu wczesnego rozpoznania chorób układu krążenia, chorób nowotworowych oraz innych chorób,

        3) prowadzenie profilaktyki stomatologicznej u dzieci do lat 18,

        4) przeprowadzanie badań profilaktycznych u dzieci do lat 18 i kobiet w ciąży,

        5) wykonywanie szczepień ochronnych.

     

    Art. 31b

      2. Kasa Chorych realizuje świadczenia, o których mowa w ust. 1, w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych lub programów polityki zdrowotnej:

        1) zlecanych przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej i finansowanych z budżetu państwa,

        2) podejmowanych i finansowanych przez Kasy Chorych ze środków własnych,

        3) finansowanych z innych źródeł.

     

    Art. 31c

      1. Ubezpieczony ma prawo do leczenia szpitalnego na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty poprzez leczenie ambulatoryjne, z zastrzeżeniem art. 58 ust. 3.

      2. Ubezpieczony ma prawo do wyboru szpitala spośród szpitali tego samego poziomu referencyjnego, które zawarły umowę z Kasą Chorych. Jeżeli ubezpieczony wybierze inny szpital wyższego poziomu referencyjnego, Kasa Chorych obciąża go wynikającą stąd różnicą kosztów.

      3. Różnice kosztów, o których mowa w ust. 2, określa się porównując średni koszt leczenia pacjenta na oddziałach danej specjalności w szpitalach obu poziomów referencyjnych na obszarze działania Kasy Chorych w poprzednim roku kalendarzowym.

      4. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określi, w drodze rozporządzenia, krajową sieć szpitali ustalając ich poziom referencyjny w zależności od rodzaju udzielanych przez te szpitale świadczeń zdrowotnych.

     

    Art. 31d

      1. Ubezpieczony ma prawo do świadczeń rehabilitacji leczniczej w celu zapobieżenia niepełnosprawności, jej usunięcia, ograniczenia lub złagodzenia jej skutków.

      2. Kasa Chorych zapewnia ubezpieczonemu niezbędne świadczenia rehabilitacyjne w zakładzie rehabilitacji leczniczej, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Koszty wyżywienia i zakwaterowania w zakładzie rehabilitacji leczniczej pokrywane są na zasadach określonych dla zakładów opiekuńczoleczniczych w odrębnych przepisach.

     

    Art. 31e

      1. Ubezpieczony ma prawo do bezpłatnych podstawowych świadczeń lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych.

      2. Wykaz podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych określi Minister Zdrowia i Opieki Społecznej, w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Krajowego Związku Kas Chorych.

     

    Art. 31f

      1. Ubezpieczony ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym analityki medycznej, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, bezpłatnie lub za zryczałtowaną opłatą.

      2. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Krajowego Związku Kas Chorych określi, w drodze rozporządzenia, wykaz badań diagnostycznych, za które ubezpieczony wnosi zryczałtowane opłaty, oraz maksymalną wysokość tych opłat.

     

    Art. 35

      1. Zaopatrzenie w leki i materiały medyczne przysługuje ubezpieczonemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

     

    Art. 35

      2. Zaopatrzenie w leki i materiały medyczne przysługuje ubezpieczonemu także na podstawie recepty wystawionej przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli posiada uprawnienia do wykonywania zawodu oraz zawarł z Kasą Chorych umowę upoważniającą go do wystawiania takich recept

     

    Art. 36

    Leki i materiały medyczne wydaje się bezpłatnie ubezpieczonym przyjętym do szpitali i innych zakładów opieki zdrowotnej w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, przeznaczonych dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych, oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy doraźnej.

    Art. 37

      1. Leki podstawowe, leki uzupełniające i leki recepturowe są wydawane ubezpieczonym na podstawie recepty w aptekach ogólnodostępnych lub aptekach zakładowych podległych Ministrom Obrony Narodowej oraz Spraw Wewnętrznych i Administracji, a także aptekach zakładowych przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe":

        1) po wniesieniu opłaty ryczałtowej - za leki podstawowe i recepturowe,

        2) za odpłatnością w wysokości 30% albo 50% ceny leku - za leki uzupełniające.

      2. Jeżeli cena leku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, jest niższa od opłaty ryczałtowej, opłata ta równa jest cenie leku.

      3. Opłata ryczałtowa oraz częściowa odpłatność dotyczą jednostkowego opakowania leku określonego w wykazach, o których mowa w ust. 5 pkt 1.

      4. Opłata ryczałtowa nie może przekraczać 0,5% najniższego wynagrodzenia w przypadku leku podstawowego oraz 1,5% najniższego wynagrodzenia w przypadku leku recepturowego.

      5. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po porozumieniu z Radą Krajowego Związku Kas oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej określa, w drodze rozporządzenia:

        1) wykazy leków podstawowych i uzupełniających,

        2) wysokość opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe,

        3) wysokość odpłatności za leki uzupełniające,

        4) ilość leku recepturowego, którego dotyczy opłata ryczałtowa, oraz sposób obliczania kosztu sporządzania leku recepturowego.

      6. Rozporządzenie, o którym mowa w ust. 5, Minister Zdrowia i Opieki Społecznej wydaje z własnej inicjatywy lub na wniosek Rady Krajowego Związku Kas.

      7. Wykazy leków podstawowych i uzupełniających, o których mowa w ust. 5 pkt 1, aktualizowane są co najmniej raz w roku.

     

    Art. 38

      1. Wprowadza się limity cen dla leków zawartych w wykazach, o których mowa w art. 37 ust. 5 pkt 1, posiadających tę samą nazwę międzynarodową albo różne nazwy międzynarodowe, ale o podobnym działaniu terapeutycznym.

      3. Apteka może wydać lek umieszczony w wykazach leków podstawowych i uzupełniających, którego cena przekracza limit ceny, pobierając dodatkową dopłatę w wysokości różnicy między ceną wydawanego leku a wysokością limitu ceny.

      4. Jeżeli w wykazach, o których mowa w art. 37 ust. 5 pkt 1, zamieszczono nazwę międzynarodową leku, apteka może wydać, na zasadach określonych w art. 37 ust. 1, również inny lek dopuszczony do obrotu, nie zamieszczony w tych wykazach, a objęty tą samą nazwą międzynarodową, pod warunkiem że jego cena nie jest wyższa od limitu ceny, a jeżeli limit nie został ustalony - od ceny leku zamieszczonego w wykazach.

      5. Apteka ma obowiązek poinformować pacjenta o możliwości nabycia leku o tej samej nazwie międzynarodowej, którego cena nie przekracza limitu ceny. Nie dotyczy to sytuacji, kiedy wystawiający receptę dokonał odpowiedniej adnotacji na druku recepty, wskazującej na niemożność dokonywania zamiany przepisanego leku.

      6. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej na wniosek i po porozumieniu z Radą Krajowego Związku Kas oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej ustala, w drodze rozporządzenia, limity cen leków posiadających tę samą nazwę międzynarodową oraz leków o różnych nazwach międzynarodowych, ale o podobnym działaniu terapeutycznym, a wymienionych w wykazach leków podstawowych i uzupełniających, o których mowa w art. 37 ust. 5 pkt 1.

      7. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Aptekarskiej oraz Rady Krajowego Związku Kas określa, w drodze rozporządzenia, kryteria kwalifikacji leków o różnych nazwach międzynarodowych, ale o podobnym działaniu terapeutycznym, do grupy objętej wspólnym limitem ceny.

      8. Rada Krajowego Związku Kas może ustalić limit ceny artykułu sanitarnego.

     

    Art. 39

      1. Osobom chorującym na choroby zakaźne i psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte, leki, preparaty diagnostyczne oraz sprzęt jednorazowego użytku mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością.

      2. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej na wniosek i po porozumieniu z Radą Krajowego Związku Kas oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej określa, w drodze rozporządzenia, wykaz chorób wymienionych w ust. 1 oraz wykaz leków, preparatów diagnostycznych i sprzętu jednorazowego użytku, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością.

      3. Przepisy art. 38 ust. 4, 6 i 7 stosuje się odpowiednio.

     

    Art. 43

    Ubezpieczonym będącym zasłużonymi honorowymi dawcami krwi przysługuje na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego bezpłatne zaopatrzenie w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających oraz w określone, w drodze rozporządzenia, przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej leki, które zasłużony honorowy dawca krwi może stosować w związku z oddaniem krwi dla celów leczniczo-zapobiegawczych.

    Art. 44

      1. Bezpłatne zaopatrzenie w leki objęte wykazami leków podstawowych, uzupełniających oraz w leki i artykuły sanitarne przysługuje:

        1) inwalidom wojskowym,

        2) osobom, które doznały uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach określonych w art. 7 i 8 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin i nie zostały zaliczone do żadnej z grup inwalidów,

        3) osobom wymienionym w art. 42 i 59 ustawy, o której mowa w pkt 2.

      2. Bezpłatne zaopatrzenie w leki przysługuje inwalidom wojennym, ich współmałżonkom pozostającym na ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych uprawnionym do renty rodzinnej.

      3. Osoby uprawnione, o których mowa w ust. 1 i 2, są obowiązane okazać lekarzowi wystawiającemu receptę dokument potwierdzający przysługujące uprawnienie.

     

    Art. 45

    Minister Zdrowia i Opieki Społecznej, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Aptekarskiej oraz Rady Krajowego Związku Kas, określa, w drodze rozporządzenia, wzór recept uprawniających do nabycia leku, materiału medycznego, preparatu diagnostycznego oraz sprzętu jednorazowego użytku, za opłatą ryczałtową, częściową odpłatnością lub bezpłatnie, sposób zaopatrywania w druki recept, ich przechowywania, sposób realizacji recept oraz kontroli ich wystawiania i realizacji.

    Art. 46

    Osobie, która znajduje się w trudnej sytuacji bytowej i ponosi znaczne wydatki na zakup leków i materiałów medycznych oraz przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych, może być przyznana pomoc finansowa na zasadach określonych w przepisach o pomocy społecznej.

    Art. 47

      1. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne przysługuje ubezpieczonym na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie.

      2. Inwalidom wojennym i wojskowym przysługuje prawo do bezpłatnych przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

      3. Kasa Chorych może wprowadzić limit cen dla przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach - w zakresie którego finansuje to świadczenie.

      4. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określi, w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Krajowego Związku Kas Chorych szczegółowy wykaz przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych oraz wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia.

      5. Udział Kasy Chorych nie może być niższy niż kwota stanowiąca 50% limitu ceny świadczenia lub ceny świadczenia, jeżeli limit nie został ustalony.

      6. Kasa Chorych może osobie ubezpieczonej wypożyczać nieodpłatnie, po wniesieniu kaucji, niezbędne przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze na warunkach określonych w statucie Kasy.

     

    Art. 48

      1. Leczenie uzdrowiskowe przysługuje ubezpieczonemu na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

      2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, wymaga potwierdzenia przez Kasę Chorych,

      3. Ubezpieczony ponosi koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z leczenia uzdrowiskowego oraz częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym, z zastrzeżeniem ust. 4. Kasa Chorych pokrywa, do wysokości określonej w umowie z sanatorium uzdrowiskowym, różnicę kosztów wyżywienia i zakwaterowania ubezpieczonego oraz koszty, o których mowa w ust. 4.

      4. Ubezpieczony, wymieniony w art. 7 pkt 21 lit. a) i pkt 21a, nie ponosi odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w prewentorium i sanatorium uzdrowiskowym. 5. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określi, w drodze rozporządzenia, sposób i warunki wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz szczegółowe zasady potwierdzania tego skierowania przez Kasę Chorych.

      6. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określi, w drodze rozporządzenia, wysokość częściowej odpłatności ubezpieczonego za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym, uwzględniając sezonowość i standard usług.

     

    Art. 50

      1. Ubezpieczonemu, na podstawie zlecenia lekarza przysługują bezpłatne przejazdy środkiem transportu sanitarnego w przypadkach:

        1) przewozu osób wymagających natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej,

        2) przewozów wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia w przypadkach schorzeń zagrażających zdrowiu lub życiu.

      2. Ubezpieczonemu, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadku przewozu osób z dysfunkcją narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego w celu odbycia leczenia do najbliższego zakładu udzielającego świadczeń w tym zakresie i z powrotem.

      3. Statut Kasy Chorych może określać wysokość udziału własnego ubezpieczonego w kosztach przejazdu lub pełne pokrycie tych kosztów przez ubezpieczonego w przypadkach nie wymienionych w ust. 1 i 2.

     

    Art. 51

      1. Ubezpieczony ubiegający się o świadczenie z ubezpieczenia zdrowotnego jest obowiązany przedstawić kartę ubezpieczenia. W przypadkach, o których mowa w ust. 2, karta może zostać przedstawiona w terminie późniejszym, na zasadach określonych w statucie Kasy Chorych.

      2. W razie nieprzedstawienia karty ubezpieczenia lub w przypadku, gdy ubezpieczony nie opłacił składki na ubezpieczenie zdrowotne przez okres dłuższy niż 30 dni, świadczenie zostaje udzielone na koszt ubezpieczonego, z wyjątkiem nagłych zachorowań związanych z wypadkiem, zatruciem, urazem, stanów zagrożenia życia lub porodu.

      3. W razie nieodprowadzenia składki za ubezpieczonego przez zobowiązanego płatnika, przez okres dłuższy niż 30 dni, Kasa Chorych obciąża tego płatnika kosztami świadczenia udzielonego ubezpieczonemu.

      4. W razie późniejszego przedstawienia karty ubezpieczenia lub opłacenia zaległych składek wraz z odsetkami, ubezpieczony i płatnik może ubiegać się o zwrot kosztów, o których mowa w ust. 2 i 3, w trybie określonym w statucie Kasy Chorych.

      5. Roszczenia, o których mowa w ust. 3, ulegają przedawnieniu z upływem 12 miesięcy od dnia, w którym roszczenia stały się wymagalne.

      6. Przepisów ust. 1-3 nie stosuje się do dzieci od dnia urodzenia do ukończenia 3 miesiąca życia.

     

    Art. 53

      1. Kasy Chorych zawierają umowy o udzielanie świadczeń ze świadczeniodawcami posiadającymi uprawnienia do udzielania świadczeń na podstawie odrębnych przepisów.

      2. Kasa Chorych po zasięgnięciu opinii samorządów zawodów medycznych określa warunki dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewnienia jakości i dostępności świadczeń, rozliczania kosztów świadczeń i mechanizmów ograniczania wzrostu tych kosztów, a także zasady kontroli realizacji umów.

      3. Kasa Chorych przy zawieraniu umów jest obowiązana do przestrzegania:

        1) zasady zrównoważenia wydatków z przychodami Kasy Chorych,

        2) zasady, że suma kwot zobowiązań Kasy Chorych wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie finansowym Kasy Chorych.

      4. Umowy między Kasą Chorych a świadczeniodawcami powinny określać w szczególności:

        1) rodzaj i zakres udzielanych świadczeń,

        2) warunki i zasady udzielania świadczeń,

        3) zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami,

        4) maksymalną kwotę zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy,

        5) zasady kontroli jakości, zasadności i dostępności świadczeń oraz realizacji umów,

        6) zasady rozpatrywania kwestii spornych, zażaleń, przeprowadzania i udokumentowania postępowania kontrolnego oraz wydawania wniosków pokontrolnych,

        7) zasady prowadzenia dokumentacji przez świadczeniodawców na potrzeby realizacji ubezpieczenia zdrowotnego i jej udostępniania Kasie Chorych.

     

    Art. 54

      1. Zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń odbywa się po uprzednim przeprowadzeniu konkursu ofert.

      2. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej, po zasięgnięciu opinii Rady Krajowego Związku Kas, Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi, w drodze rozporządzenia, tryb składania ofert, sposób przeprowadzania konkursu oraz zgłaszania i rozpatrywania skarg i protestów związanych z tymi czynnościami.

     

    Art. 54a

    Przy zawieraniu umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz usług transportu sanitarnego nie stosuje się przepisów o zamówieniach publicznych.

    Art. 55a

      1. Organy samorządu terytorialnego, po zasięgnięciu opinii samorządów zawodów medycznych w porozumieniu z Kasą Chorych, na których obszarze działa, są obowiązane do opracowania i aktualizacji planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej na obszarze ich działania; w oparciu o ten plan Kasa Chorych zawiera umowy ze świadczeniodawcami. Organy samorządu terytorialnego zamieszczają plan w dzienniku urzędowym województwa, na obszarze którego działa Kasa Chorych.

      2. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określi, w drodze rozporządzenia, zasady i warunki, jakim powinien odpowiadać plan zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, uwzględniając zapewnienie ubezpieczonym całodobowego dostępu do świadczeń lekarskich i pielęgniarskich oraz niezbędną dla tego celu liczbę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub rodzinnych, lekarzy specjalistów, pielęgniarek i położnych i innych świadczeniodawców.

     

    Art. 56

      1. Kasa Chorych nie może zawierać umowy o udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych z lekarzem, jeżeli udziela on świadczeń w zakładzie opieki zdrowotnej, który zawarł umowę z Kasą Chorych.

      2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do innego świadczeniodawcy wykonującego zawód medyczny lub psychologa.

     

    Art. 57

    Kasy Chorych zawierają umowy ze szpitalami będącymi samodzielnymi publicznymi lub niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej w rozumieniu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w celu zapewniania ubezpieczonym leczenia szpitalnego.

    Art. 58

      1. Świadczenia ambulatoryjne z zakresu specjalistycznej opieki zdrowotnej są udzielane ubezpieczonym na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, z wyjątkiem świadczeń:

        1) ginekologa i położnika,

        2) stomatologa,

        3) dermatologa i wenerologa,

        4) onkologa,

        5) psychiatry,

        6) lecznictwa odwykowego dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych oraz od tytoniu,

        7) dla osób zakażonych wirusem HIV,

        8) dla osób chorych na gruźlicę,

        9) dla kombatantów w zakresie chorób wojennych i obozowych.

      2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, związane z wypadkiem, zatruciem, urazem, stanem zagrożenia życia lub porodem udzielane są bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

      3. Świadczenia zdrowotne szpitali są udzielane bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w razie wypadków, zatruć, urazów, porodu, stanów zagrożenia życia oraz w razie wydania na podstawie odrębnych przepisów decyzji o przymusowej hospitalizacji.

      4. Świadczenia z zakresu diagnostyki, rehabilitacji leczniczej oraz zabiegi ambulatoryjne, a także świadczenia innych niż lekarze świadczeniodawców są udzielane ubezpieczonemu na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

      5. Świadczenie zdrowotne udzielone ubezpieczonemu bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli to skierowanie jest wymagane, opłaca ubezpieczony.

     

    Art. 59

      1. Leki i materiały medyczne są wydawane ubezpieczonym przez aptekę na zasadach określonych w ustawie.

      2. Apteka ma obowiązek w szczególności:

        1) zapewniać dostępność leków i materiałów medycznych objętych wykazami leków podstawowych i uzupełniających, o których mowa w art. 37 ust. 5 pkt 1, oraz leków, preparatów diagnostycznych, a także sprzętu jednorazowego użytku, o których mowa w art. 39,

        2) udostępniać do kontroli przez Kasę Chorych lub na jej zlecenie przez organy nadzoru farmaceutycznego dokumentację, którą apteka jest obowiązana prowadzić na podstawie odrębnych przepisów,

        3) przekazywać dane o obrocie refundowanymi lekami i materiałami medycznymi.

      3. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Aptekarskiej określi, w drodze rozporządzenia, tryb i sposób przekazywania oraz zakres danych o obrocie, o którym mowa w ust. 2 pkt 3.

     

    Art. 59a

      1. Apteka otrzymuje refundację ceny leku lub materiału medycznego wydawanego ubezpieczonemu bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością.

      2. Refundacja, o której mowa w ust. 1, nie może przekraczać ustalonego limitu cen, z zastrzeżeniem art. 44 ust. 2, i dokonywana jest przez Kasę Chorych na zasadach, o których mowa w ust. 3-5.

      3. Kasa Chorych w porozumieniu z Okręgową Izbą Aptekarską ustala:

        1) terminy przedstawiania przez apteki Kasie Chorych zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji,

        2) terminy zwrotu aptekom należności z tytułu refundacji, po przedłożeniu zestawienia recept, o którym mowa w pkt 1,

        3) tryb udostępniania Kasie Chorych do kontroli recept zrealizowanych przez ubezpieczonych i związanych z tym informacji,

        4) wysokość odsetek należnych aptekom w razie nieterminowej refundacji ceny, o której mowa w ust. 1.

      4. Uzgodnienia te obowiązują Kasę Chorych oraz wszystkie apteki na terenie działania danej Kasy Chorych oraz danej Okręgowej Izby Aptekarskiej.

      5. W przypadku nieuzgodnienia terminów, o których mowa w ust. 3 pkt 1 i 2, terminy te nie mogą przekroczyć 15 dni.

      6. Kasa Chorych dokonuje zwrotu należności z tytułu refundacji w terminie, o którym mowa w ust. 3 pkt 2 lub ust. 5.

      7. W przypadku przekroczenia przez Kasę Chorych terminu, o którym mowa w ust. 5, aptece przysługują odsetki.

      8. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Rady Krajowego Związku Kas Chorych i Naczelnej Rady Aptekarskiej określi, w drodze rozporządzenia, wzór zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji.

     

    Art. 60

      1. Ubezpieczony ma prawo do:

        1) wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony, z zastrzeżeniem ust. 2,

        2) wyboru lekarza specjalisty spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony, z zastrzeżeniem art. 58 ust. 1 i 5,

        3) wyboru szpitala na zasadach określonych w art. 31c oraz 58 ust. 3,

        4) wyboru pielęgniarki, położnej i innych świadczeniodawców związanych umową z Kasą Chorych, z zastrzeżeniem art. 58 ust. 5,

        5) wyboru Kasy Chorych,

        6) pokrycia przez Kasę Chorych, której ubezpieczony jest członkiem, wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń w razie nagłego zachorowania, wypadku, urazu i zatrucia lub potrzeby natychmiastowego leczenia szpitalnego, udzielanych przez świadczeniodawców nie związanych umową z żadną Kasą Chorych - do wysokości przeciętnych kosztów takich świadczeń w danej Kasie Chorych o ile wykaże, że nie miał możliwości uzyskania świadczenia u świadczeniodawcy związanego umową z Kasą.

      2. Jeżeli ubezpieczony zmienia wybranego przez siebie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego bez zgody Kasy Chorych przed upływem sześciu miesięcy od dokonania wyboru, wnosi zryczałtowaną opłatę rejestracyjną do Kasy Chorych w wysokości 2,5% przeciętnego wynagrodzenia.

     

    Art. 61

      1. Kasa Chorych przeprowadza lub zleca kontrolę bieżącej realizacji umowy o udzielanie świadczeń, a w szczególności kontrolę:

        1) sposobu korzystania ze świadczeń przez ubezpieczonych, dostępności i jakości świadczeń oraz zasad organizacji ich udzielania,

        2) stosowania procedur diagnostycznych i terapeutycznych pod względem jakości i zgodności z przyjętymi standardami,

        3) sposobu korzystania ze świadczeń specjalistycznych i stosowanych technologii medycznych,

        4) zasadności wyboru leków i materiałów medycznych oraz przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w diagnostyce, leczeniu i rehabilitacji,

        5) zasady wystawiania recept.

      2. Kontrole dokumentacji medycznej i jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych mogą być przeprowadzane tylko przez upoważnionych przez Kasę Chorych lekarzy, pielęgniarki, położne lub przedstawicieli innych zawodów medycznych, o ile zakres kontroli ich dotyczy.

      3. Podmiot kontrolowany zobowiązany jest do przedłożenia niezbędnych dokumentów, udzielania informacji i pomocy podczas kontroli.

      4. Podmiot kontrolowany powinien uwzględniać wyniki kontroli i stosować się do zaleceń pokontrolnych.

     

    Art. 62

      1. W razie pobytu ubezpieczonego poza obszarem działania właściwej Kasy Chorych i nagłego zachorowania lub pogorszenia się stanu zdrowia, świadczeń udziela zakład opieki zdrowotnej lub lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, z którym Kasa Chorych, właściwa ze względu na miejsce pobytu ubezpieczonego, zawarła umowę o udzielanie świadczeń.

      2. Koszty świadczeń, o których mowa w ust. 1, są rozliczane bezpośrednio pomiędzy właściwymi kasami.

     

    Art. 65

      1. Zadania z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego realizują:

        1) regionalne Kasy Chorych,

        2) branżowe Kasy Chorych,

        3) Krajowy Związek Kas Chorych.

      2. Kasy Chorych są z mocy ustawy członkami Krajowego Związku Kas Chorych.

      3. Kasa Chorych może tworzyć biura terenowe, zwane dalej "oddziałami Kasy".



    W naszym serwisie wykorzystujemy pliki cookies w celach reklamowych, statystycznych i do personalizacji stron. Możesz wyłączyć używanie plików cookies w przeglądarce internetowej jednak może to uniemożliwić poprawne działanie witryny.

    Niniejszy serwis nie ma charakteru konsultacyjnego. Nie zastępuje porady lekarskiej. Autorzy, konsultanci i wydawcy serwisu nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za błędy czy konsekwencje wynikające z zastosowania informacji dostępnych w tym serwisie.
    Copyright © 2000-2021 by DOBIS, Opracowanie i utrzymywanie DOBIS